Sarcini
· Clarificarea obiectivelor şi organizarea după priorităţi
· Discuţii despre ambivalenţă
· Identificarea şi modalităţile de a face faţă gândurilor despre droguri.
Obiectivele şedinţei
Până în acest moment, psihoterapeutul şi pacientul au realizat deja câteva analize funcţionale ale consumului şi ale situaţiilor de mare risc, iar pacienţii şi-au făcut o idee mai clară despre abordarea generală a tratamentului. Majoritatea pacienţilor (la acest moment) îşi reduc deja în mod considerabil consumul (sau chiar au renunţ) şi pot privi mai realist obiectivele tratamentului. Pacienţii sunt mai conştienţi de rolul pe care drogul l-a jucat în vieţile lor; pot fi conştienţi de gândurile recurente despre consumul de drog şi sunt pregătiţi să aleagă atitudinea faţă de consumul de drog şi tratament.
Unii pacienţi intenţionează să renunţe definitiv la consumul de substanţe, însă alţii au obiective diferite:
- Reducerea consumului până la un nivel ce poate fi “controlat”
- Renunţarea la droguri, dar continuarea consumului de alcool
- Rămânerea în tratament până când presiunile externe care au dus la începerea tratamentului au încetat (de exemplu: ultimatumul unui membru al familiei, presiune din partea unui caz legal).
Aceste obiective tind să fie destul de nerealiste şi ar fi mult mai convingător ca pacienţii să-şi dea seama ei înşişi că nu există consum de drog controlat, fără ca psihoterapeutul să avertizeze în mod repetat.
De exemplu, un pacient susţinea că nu poate să renunţe la droguri până când a descoperit că drumurile pe care le făcea ca să-şi cumpere droguri duceau la o serie de impulsuri puternice de a consuma şi la adevarate chefuri cu droguri.
Obiectivele acestei şedinţe sunt să:
· Recapituleze şi să clarifice obiectivele tratamentului.
· Recunoască şi să discute ambivalenţa cu privire la abstinenţă.
· Înveţe să identifice şi să facă faţă gândurilor despre droguri.
Intervenţii-cheie
Clarificarea obiectivelor
Acesta este un bun prilej de a cerceta împreună cu pacienţii angajamentul faţă de abstinenţă şi alte obiective ale tratamentului. Pănă acum, chiar şi pacientii care s-au văzut obligaţi să apeleze la tratament, au început să realizeze consecinţele consumului de doguri şi să aprecieze alte obiective. De aceea, psihoterapeutul ar trebui să verifice cum privesc pacienţii tratamentul în acest moment şi dacă vor să se schimbe.
“Am observat că, deşi nu aţi renunţat definitiv, aţi menţionat de câteva ori câte probleme v-a cauzat consumul de droguri. Ce gândţi despre toate acestea? Pe de altă parte, spuneţi că sunt câteva lucruri la consumul de drog de care vă e dor. Cred că ar trebui să vorbim în această şedinţă despre obiectivele dumneavoastră şi cum v-am putea ajuta să le
atingeţi. Ce credeţi despre consumul dumneavoastră de droguri? în acest moment? Există probleme pe care aţi dori să le abordăm împreună?”
Din această discuţie psihoterapeutul poate afla următoarele:
· Cât de mult vrea pacientul să se schimbe
· Atitudinea actuală faţă de abstinenţă
· Alte probleme- şi obiective-ţintă.
Aceasta trebuie să fie o discuţie deschisă în care psihoteapeutul să se abţină de la preluarea unui rol prea activ sau de la stabilirea obiectivelor pentru pacient. În acest caz pot fi folosite tehnicile de întărire a angajamentului faţă de schimbare.
- Transmiterea liberei alegeri (“Depinde numai de dvs. ce vreţi să faceţi în legătură cu asta.”)
- Sublinierea beneficiilor abstinenţei ca scop
- Acordarea de informaţii şi sfaturi legate de tipurile de probleme cu care se va confrunta daca rămâne abstinent.
Pacienţii pot fi încurajaţi să vorbească despre obiectivele tratamentului în diverse moduri (“V-aţi gândit cum vreţi să fie peste 12 săptămâni? Dar peste 12 luni?”) Această discuţie arată simptoamele-ţintă şi problemele care în mare parte pot fi legate de consumul de droguri (medicale, legale, legate de familie, sociale, psihiatrice, legate de slujbă, sprijin şi alte tipuri de consum sau dependenţă de substanţe). Altele pot fi de altă natură, însă la fel de importante în cadrul tratamentului. Deoarece acesta este o terapie de scurtă durată, care se concentrează asupra abstinenţei iniţiale a pacientului, psihoterapeutul trebuie să se preocupe în mod echilibrat de problemele care pot constitui un obstacol şi de nevoia de a pune accentul pe atingerea acestora.
Alte probleme-ţintă ce trebuie să devină prioritare:
· Poate fi o problemă psihosocială o barieră în calea abstinenţei? Psihoterapeutul şi pacientul trebuie să identifice problemele psihosociale grave care, dacă nu sunt incluse in terapie, vor interveni în eforturile de a deveni abstinent sau le vor face viaţa atât de haotică încât nu vor putea să se implice pe deplin în terapie.
· Este problema evaluată şi abordată în cel mai bun mod, dupǎ ce s-a ajuns la un control asupra consumului de drog? Mulţi pacienţi se prezintă la terapie cu mai multe griji faţă de consecinţele dependenţei cronice de droguri decât faţă de dependenţa în sine. De exemplu, depresia multor pacienţi se rezolvă după câteva săptămâni de abstinenţă sau o problemă de cuplu care pare de nerezolvat se poate ameliora în momentul în care partenera/partenerul vede eforturile pacientului de a se angaja în terapie şi de a rămâne abstinent.
· Poate abordarea problemei să mai aştepte puţin? Dacă problema nu reprezintă o barieră în calea terapiei şi nu este direct legată de consumul de drog, se poate aştepta până se scurg cele 12 săptămâni de tratament pentru ca acesta să se concentreze asupra abstinenţei.
Abordarea ambivalenţei în ceea ce priveşte abstinenţa
Ambivalenţa este abordată din timp, în primul rând pentru a realiza alianţa terapeutică ce permite analizarea conflictelor legate de încetarea consumului. Pacienţii sunt încurajaţi să vorbească despre motivele pentru care consumă droguri, sunt ajutaţi să “deţină” hotărârea de a înceta consumul prin analizarea a ceea ce au de câştigat şi se subliniază ideea că nu se poate face diferenţa între consumul de drog şi consecinţele sale, ele formând un întreg.
Psihoterapeutul realizează o listă pe care o împarte în două, prima parte conţinând descrierea beneficiilor consumului repetat de drog, deşi aceste beneficii sunt subiective. Unii pacienţi nu au putut să-şi dea seama de vreo latură pozitivă a consumului repetat de droguri, însǎ toţi sunt în stare să se justifice astfel: “Nu e nimic mai emoţionant în viaţa mea”, “Nu-mi mai e atât de teamă în relaţiile cu oamenii”, “Cea mai mare parte a banilor pe care îi obţin sunt din vânzarea drogurilor” sau “Sexul şi drogurile dau bine împreună”.
Prin întrebări deschise, psihoterapeutul îi încurajează pe pacienţi să analizeze fiecare dintre aceste beneficii (de exemplu: “Pare important pentru dvs. să aveţi bani; ce alte beneficii mai are vânzarea?”). Cel mai adesea pacienţii arată că acestea sunt de fapt laturi negative. De exemplu, dacă high-ul cu drogul era prezentat ca avantaj, era analizată natura acestuia, iar pacienţii îşi aminteau efectele dezastruoase ale drogului care durau mai mult decât euforia. Pacienţii care vând droguri îşi amintesc că toate câştigurile sunt folosite pentru propriul consum de droguri.
Psihoterapeutul le mai cere pacienţilor să numească toate motivele posibile pentru care ar renunţa la droguri şi să le scrie pe cealaltă parte a listei. Acestea sunt de obicei numeroase şi reflectă consecinţele negative: “Nu vreau să-mi pierd slujba”, “Mai puţine certuri cu părinţii” sau “Mai mulţi bani pentru ceea ce-mi doresc”. Pacienţii sunt sfătuiţi să păstreze această listă în buzunar, preferabil lângă bani. Ei pot privi lista ca să-şi amintească de consecinţele negative ale drogurilor, atunci când sunt în pericol să-şi amintească numai euforia.
Identificarea gândurilor despre droguri
Ambivalenţa se manifestă adesea prin gânduri legate de droguri şi consum care sunt dificil de controlat. Drogul a fost un factor important, chiar dominant în vieţile pacienţilor, iar gândurile, atât positive, cât şi negative, sunt perfect normale şi tind să mai persiste o vreme. Strategia următoare este de tipul “recunoaştere, evitare şi a face faţă”.
Recunoaştere
Gândurile asociate cu drogurile care pot duce la reînceperea consumului variază de la individ la individ şi de la un stil cognitiv la altul. Psihoterapeutul trebuie să-i ajute pe pacienţi să-şi identifice propriile dereglări cognitive (“Am observat că vorbiţi despre eul care consumă şi despre eul normal; puteţi să-mi spuneţi mai multe despre eul care consumă?”)
Este important ca psihoterapeutul să definească gândurile automatizate.Gânduri legate de droguri des întâlnite:
Testarea controlului: “Pot merge la petreceri (să-i văd pe prietenii care consumă, care beau sau fumează marijuana) fără să consum.”
Viaţa nu va mai fi la fel: “Ador să fiu high.”
Eşecul: “Tratamentele anterioare n-au avut efect; nu mai am scăpare.”
Plăcerea diminuată: “Lumea e atât de plictisitoare fără droguri.”
Dreptul: “Merit o răsplatǎ.”
Sentimentul de disconfort: “Nu ştiu cum să mă port cu oamenii când nu sunt high.”
Ce naiba: “Iarăşi am facut-o lată, acum pot sa mă şi droghez.”
Scăparea: “Viaţa mea e infernală, am nevoie de o pauză de câteva ore.”
Evitarea
Evitarea gândurilor legate de droguri nu sunt întotdeauna posibile, însă indivizii care tind să se concentreze asupra unor obiective pozitive par a fi mai putin tulburaţi de ele. Dacă pacienţii vorbesc şi ţin un registru al obiectivelor pe termen scurt sau lung, adesea ei pot trece peste tentaţiile imediate, spre deosebire de pacienţii care nu au un plan de viitor.
În timpul unui exerciţiu din cadrul şedinţei, pacienţii trebuie să-şi înregistreze obiectivele imediate (pentru săptămâna următoare), pe cele pe termen scurt (următoarele 12 săptămâni) şi pe cele pe termen lung (următorul an). Acestea trebuie să fie cât se poate de concrete (de exemplu, în loc “să aibă mulţi bani”, “sa aibă o slujbă platită cu x ron până în x lună ”).
A face faţă
Există mai multe strategii de a face faţă gândurilor despre droguri.
· Gândurile despre high. Este greu ca pacienţii să-şi aducă aminte de latura negativă a consumului în momentul în care sunt stăpâniţi de dorinţă sau gânduri pozitive despre droguri. Psihoterapeutul le poate cere să povestească o situaţie şi să dea un exemplu de la sfârşitul unui anumit chef cu droguri.
· Provocarea gândurilor. Pacienţii pot fi încurajaţi să genereze şi să pună în practică atitudini pozitive pentru a contracara gândurile legate de droguri : “Am avut de-a face cu dorinţa şi în trecut şi o pot face din nou”, “Să-mi păstrez familia unită e mai important decât să mă droghez”. Acestea trebuie să fie individualizate şi adaptate la stilul cognitiv al fiecărui pacient.
· Recapitularea consecinţelor negative. Revederea listei pe care sunt înşirate consecinţele negative ale consumului de drog, aşa cum le-a enumerat pacientul, este o strategie foarte bună de a contracara gândurile despre droguri.
· Distragerea. Dorinţa atinge punctul culminant şi dispare atunci când i se rezistă şi tot aşa se întâmplă şi cu gândurile. Ele vor deveni din ce în ce mai puţin frecvente şi puternice şi mai puţin supărătoare, dacǎ pacientul nu lecade pradă. Distragerea este un mod efectiv de a face faţă, o listă cu activităţile plăcute, disponibile şi realiste este un bun mod de a face faţă gândurilor în cazul pacienţilor care au probleme cu strategiile cognitive.
· Discuţiile. Aşa cum discuţiile cu un prieten sau cu o persoană importantă pot fi un mod eficient de a identifica, înţelege şi rezolva un episod de dorinţă, tot aşa discuţiile despre gândurile legate de droguri pot fi o modalitate eficientă de a le face să dispară. Gândurile care par irefutabile şi cumplite (Nu pot trăi fără droguri) îşi pierd forţa când sunt expuse altora.
Tema: monitorizarea gândurilor legate de droguri.
